Утраченный  документ  имеет следующие  отличительные признаки: _________________________.

                                                                                                                             (подробно их описать)

Утрата    данного    документа    произошла    при   следующих обстоятельствах: _______________

___________________________________________________________________________________.

В соответствии со ст.ст. 294 - 295 ГПК РФ

ПРОШУ:

1. Признать _________________________________________________________________________,

                   (наименование ценной бумаги на предъявителя или ордерной ценной бумаги)

выданным _____________________________, недействительным.

                              (наименование лица)

2. Вынести  определение  о  запрещении выдавшему документ лицу  производить по нему платежи или выдачи.

3.   Восстановить   мои  права  по  утраченной  ценной  бумаге_______________________________

____________________________________________________________________________________

                                 (наименование ценной бумаги на предъявителя или ордерной ценной бумаги)

и обязать ____________________________ выдать заявителю новый документ взамен признанного

                                    (наименование лица)

недействительным.

4. Для подтверждения ________________________________________________________________