В __________________________________

(наименование суда)

от__________________________________

                                (Ф.И.О., адрес)       

процессуальное положение по делу:

____________________________________

(истец, ответчик, 3 – лицо и т. д.)

ЗАЯВЛЕНИЕ

об отводе

В производстве  __________________________________________________________________суда

(наименование суда)

находится _______________________________________________________________ дело по иску

(указать, гражданское или уголовное)

____________________________________________________________________________________

(указать Ф.И.О. сторон по делу, для организаций - наименование,

___________________________________________________________________________________.

предмет спора)

В рассмотрении данного дела участвует _________________________________________________

                                                                                                              (указать Ф.И.О.)

в качестве __________________________________________________________________________.

                                                                             (указать процессуальное положение)       

Считаю, что  __________________________________________________  не  может  участвовать  в

                                                              (указать Ф.И.О.)

рассмотрении дела и подлежит отводу __________________________________________________.

                                                                                                                      (указать основания отвода)

На основании ст. 16 - 19 ГПК РФ заявляю отвод ___________________________________________

___________________________________________________________________________________.

                                                                     (указать процессуальное положение, Ф.И.О.)           

Приложение: доказательства, подтверждающие основания для отвода.              

Подпись                                                         

Дата