В __________________________________

(наименование суда)

районный (городской) суд

Краснодарского края

от__________________________________

                                (Ф.И.О., адрес)       

Заинтересованные лица: ______________

____________________________________

(Ф. И. О. и адрес)

                                                                       ЗАЯВЛЕНИЕ

об установлении факта смерти

"_____"_______________ 20____ г. мой муж ______________________________________________

                                                                                                            (указать Ф.И.О.)

 погиб при следующих обстоятельствах: _________________________________________________

 ___________________________________________________________________________________

(указать обстоятельства, при которых произошла смерть)

 ___________________________________________________________________________________

Гибель моего мужа подтверждается свидетельствами очевидцев ____________________________

____________________________________________________________________________________

(указать Ф.И.О., адреса)

Тело  погибшего  обнаружить  не  удалось,   поэтому   отсутствует  медицинское заключение о его смерти, и органы ЗАГСа отказывают в выдаче свидетельства о смерти.

Установление факта смерти моего мужа мне необходимо  для_______________________________

____________________________________________________________________________________

                                                       (указать, для какой цели необходимо                

____________________________________________________________________________________

                                                            заявителю установление факта смерти)       

В соответствии со ст. 264 ГПК РФ                           

ПРОШУ:

Установить факт смерти ______________________________________________________________,

                                                                                       (Ф.И.О.)                 

родившегося  "_____" _______________19______ г., в _____________________________________.

                                                                                                                 (место рождения)

Приложение:                                                     

1. Документы,  подтверждающие  факт смерти

2. Копия свидетельства о браке

3. Копия заявления (по числу заинтересованных лиц)

4. Квитанция об уплате государственной пошлины

Подпись                                                         

Дата