ИСКОВОЕ ЗАЯВЛЕНИЕ

о возмещении вреда в связи

со смертью кормильца

В период с "__"______20__г. по с "__"______20__г.  мой муж __________________________

_______________________ работал  на _________________________________________________,

            (указать Ф.И.О.)                                                                     (наименование организации)

в должности_________________________________, выполняя работу ________________________

                                       (указать должность) 

________________________________________________  и  получая  среднюю  заработную  плату

                        (указать выполняемую работу)

в размере _________руб. в месяц.

"__"______19__г. на рабочем месте, при выполнении трудовых обязанностей он погиб ____________________________________________________________________________________

(указать обстоятельства, при которых это произошло)

Этот  несчастный  случай   произошел   по  причине  необеспечения ответчиком безопасных условий труда, что подтверждается ____________________________________________________________________________________

(указать документы, подтверждающие вину ответчика)

На иждивении мужа находились дети _____________________________________________

 ___________________________________________________________________________________

(указать имена детей и даты их рождения)

 "__"_________19__г. я передала ответчику заявление с требованием о возмещении вреда,  однако ответа не получила.

 В соответствии со ст.ст. 1086 - 1089 ГК РФ

ПРОШУ:

1. Взыскать с ответчика в мою пользу возмещение вреда в связи со смертью кормильца по  ____________ руб. в месяц.

2. Взыскать с ответчика в мою пользу денежную сумму в возмещение понесенных мною дополнительных расходов в размере ___________ руб. 

     Приложение:                                                     

     1. Акт о несчастном случае

     2. Копия свидетельства о смерти мужа

     3. Справка о размере заработной платы погибшего

     4. Копии свидетельств о рождении ребенка

     5. Документы, подтверждающие дополнительные расходы

     6. Копия искового заявления для ответчика

     Подпись                                                         

     Дата