профессиональной трудоспособности -  _______%,  в результате чего я признан инвалидом _____ группы.

До происшедшего со мною несчастного случая мой среднемесячный заработок составлял ________________ рублей (справка прилагается).

В настоящее время я заработка не имею (вариант: имею среднемесячный заработок в размере _________ рублей) (справка прилагается).

"__"___________ ____ г. я направил ответчику заказное письмо с уведомлением о вручении, содержащее требование возместить мне утраченный средний заработок и дополнительные расходы. Данное письмо до настоящего времени оставлено без ответа.

На основании изложенного, руководствуясь ст. 1064, 1084 - 1086 ГК РФ,

ПРОШУ

1. Взыскать с ответчика ____________________ (наименование работодателя) в мою пользу в возмещение заработка, утраченного в результате повреждения моего здоровья по вине ответчика, ______________ рублей ежемесячно с "___"___________ ____ г.

2. Взыскать с ответчика в мою пользу дополнительные расходы, произведенные мною в результате повреждения моего здоровья по вине ответчика, в размере ___________ рублей.

3. Вызвать в суд свидетелей ______________ (Ф.И.О., адреса).

Приложения:

1. Трудовой договор.

2. Копия (выписка из) приказа N __ от "__"________ ____ г. о приеме на работу.

3. Акт о несчастном случае.

4. Заключение о причине несчастного случая.

5. Заключение МСЭК о степени утраты трудоспособности.

6. Справка о среднемесячном заработке до увечья.

7. Справка о среднемесячном заработке в настоящее время (если имеется) или о том, что истец не работает (состоит на учете в службе занятости; получает пенсию по инвалидности и т.п.)

8. Копия (выписка из) приказа N _ от "__"________ ____ г. об освобождении от занимаемой должности (вариант: о переводе на другую работу).

9. Расчет утраченного заработка.

10. Расчет дополнительных расходов.

11. Доказательства, подтверждающие дополнительные расходы.

12. Доказательства, подтверждающие необходимость дополнительных расходов.

13. Копия заказного письма от "__"_______ ____ г.

14. Уведомление о вручении ответчику заказного письма.

15. Другие доказательства.

16. Копия искового заявления.